В Южно-Сахалинский городской суд

                    Г. Южно-Сахалинск, ул. Бумажная, 34 

ЗАЯВИТЕЛЬ____________________________

                             (Полностью Ф.И.О. лица, подающего заявление и его полный адрес, телефон)

 ЗАИНТЕРЕСОВАННОЕ ЛИЦО:  _______________________

(орган,  в зависимости от того, для какой цели    

                                гражданин обращается с заявлением,

                                 полное наименование органа, адрес)                        

                                               З А Я В Л Е Н И Е

Об установлении факта  проживания  на территории Сахалинской области

Я _____________(Ф.И. О., дата рождения) с ____________( указать время) проживаю на территории Сахалинской области. При обращении в (заинтересованное лицо) __________(дата обращения) для (указать причину обращения) мне было отказано последним, в виду того, что у меня отсутствуют данные о  регистрации по месту жительства на территории Сахалинской области с __________ (указать дату) и по (указать дату).

         ________________(Описать обстоятельства, свидетельствующие о проживании, работе, учебе, службы в армии, и т.п. в период незадолго до (начала периода проживания, о котором отсутствуют документы) и после, причины отсутствия регистрации (прописки) на территории Сахалинской области, доказательства этим обстоятельствам (копия трудовой книжки, справки об учебе, прохождения службы в армии и т.п.).

         За пределы Сахалинской области на постоянное место жительства я не выезжал (а).

         Установления факта проживания на территории Сахалинской области на (либо на период с ______  ) по настоящее время мне необходимо для (указать для чего).

На основании изложенного,

                                         П Р О Ш У    С У Д:

Установить факт моего проживания на территории Сахалинской области (указать необходимый период).

Приложение:

1. Квитанция об уплате государственной пошлины 300 руб.
2. Доказательства, подтверждающие изложенные обстоятельства.
3. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

   Дата.                                                Подпись.