В Южно-Сахалинский городской суд

Г. Южно-Сахалинск, ул. Бумажная, 34

Заявители: (супруги)

Иванов Иван Иванович, зарегистрированный

и проживающий по адресу: ______

Иванова Наталья Николаевна,

зарегистрированная и проживающая

по адресу: ______

Третье лицо:

1.      Департамент образования администрации

города Южно-Сахалинска

ул. Ленина, 172, г. Южно-Сахалинск, 693000

2. Прокурор г. Южно-Сахалинска

Ул. Чехова, 28, г. Южно-Сахалинск, 693000

Заявление

об установлении усыновления/удочерения ребенка.

Родители удочеряемого ребенка неизвестны. Братьев и сестер (полнородных и неполнородных) не имеется.

Мы, Иванов И.И. и Иванова Н.Н., проживаем вместе в зарегистрированном браке с _________ (свидетельство о регистрации брака серии ___ N ____   от ___, выданное отделом загса _____). Совместных детей не имеем. В браке с другими лицами не состояли, детей отдельно от настоящего брака каждый из нас не имеет.

Иванов Иван Иванович, ___________ года рождения, уроженец ­­­­______, имеет высшее образование (диплом _______ университета о высшем образовании, выданный __________года), работает с ___________ года по настоящее время в должности __________ в филиале ОАО "_____" (основное место работы), находящегося по адресу: г. ________. Средний заработок за последние 12 месяцев составляет ______ рублей в месяц (справка с места работы прилагается). Кроме того, с ______ по настоящее время работает по совместительству в ______ в должности ________ ", расположенной по адресу: _______. Средний заработок за последние 12 месяцев по данному месту работы составляет ____ рублей в месяц (справка с места работы прилагается).

Иванова Наталья Николаевна,  ___________ года рождения, уроженка г______, имеет высшее образование (диплом ___________ университета о высшем образовании, выданный _________ года), работает с ______ года в должности _____ в ООО "______", находящейся по адресу: ______. Средний заработок за последние 12 месяцев составляет _________ рублей (справка с места работы прилагается).

Удочерители полностью здоровы, дееспособны, к уголовной ответственности не привлекались, в качестве удочерителей обращаются впервые. Опекунами ни Иванов И.И., ни Иванова Н.Н. не выступали.

Жилое помещение, в котором в настоящее время проживают удочерители и в котором планируется проживание удочеряемой, представляет собой благоустроенную квартиру общей площадью ________ кв. м, состоящую из трех комнат, одна из которых площадью _____ кв. м планируется под проживание удочеряемой (ФИО). Квартира находится на ____ этаже кирпичного девятиэтажного дома ______ года постройки, имеет просторную кухню _____ кв. м, раздельный санузел, две лоджии по _____ кв. м.

Квартира, в которой будет проживать ребенок, находится в хорошем состоянии, в _____ году в ней сделан косметический ремонт. Акт обследования на соответствие санитарного и технического состояния квартиры установленным нормам прилагается. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имеется (документы прилагаются).

(ФИО ребенка), ____________ года рождения, с рождения по настоящее время проживает в МОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "наименование учреждения", расположенном по адресу: _____. Девочка родителей своих не знает, никому они не известны (была подброшена в новорожденном состоянии на крыльцо МОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "наименование учреждения", розыск матери ребенка правоохранительными органами положительного результата не принес), братья и сестры также неизвестны (если имеются). Ранее опекунство над ней не устанавливалось, на удочерение документы не направлялись. Удочеряемая здорова (справка прилагается).

С личным делом и состоянием здоровья, психического и физического развития удочеряемого ребенка мы, удочерители, ознакомлены.

Между нами и удочеряемой девочкой установились ровные, добросердечные, близкие отношения. В период общения с ребенком установилась устойчивая психологическая связь с удочерителями. Иванову Н.Н. удочеряемая девочка уже называет мамой.

На основании изложенного, просим суд:

1. Установить удочерение (ФИО ребенка), _______ года рождения.

2. Присвоить удочеряемому ребенку:

фамилию Иванова,

имя оставить без изменения,

отчество Ивановна.

Установить дату рождения ________.

Установить место рождения _____________.

Внести соответствующие изменения в актовую запись, а также внести заявителей в качестве родителей.

К заявлению прилагаются:

1. Копия свидетельства о браке - 1 лист.

2. Автобиографии - 2 листа.

3. Медицинские заключения на обоих удочерителей - 2 листа.

4. Справки с места работы каждого из супругов с указанием должности и заработной платы - 2 листа.

5. Характеристики с места работы каждого из супругов - 2 листа.

6. Свидетельство о регистрации права собственности на квартиру, копия плана, составленного БТИ (организацией, осуществляющей техническую инвентаризацию имущества), и иные документы на квартиру - на 12 листах.

7. Справки на Иванова И.И. и Иванову Н.Н. о постановке на учет и регистрации в банке данных в качестве кандидатов в усыновители (удочерители) - 2 листа.

8. Справка с места жительства о составе семьи (количестве проживающих/зарегистрированных в квартире) - 1 лист.

9. Справка с места жительства об отсутствии задолженности по оплате ЖКУ - 1 лист. (примечание автора: факультативный документ, не входящий в обязательный перечень прилагаемых к заявлению в суд документов. Данный документ можно дополнительно представить в суд для подтверждения отсутствия долговых обязательств, могущих повлиять на качество материального обеспечения удочеряемого ребенка. К указанной справке могут прилагаться в том числе документы об оплате света, газа и пр. видов ЖКУ, выданные одним или несколькими организациями в зависимости от построения отношений с обслуживающими организациями в конкретном доме, АТСЖ и пр. и системы оплаты за ЖКУ).

10. Справки органов внутренних дел об отсутствии судимости - 2 листа.

11. Медицинское заключение о состоянии здоровья удочеряемой - 1 лист.

12. Письменное согласие руководителя МОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "наименование учреждения", расположенном по адресу г.  на удочерение (ФИО ребенка). - 1 лист.

13. Акт обследования жилого помещения органом опеки и попечительства - 2 листа.

14. Заключение органа опеки и попечительства - 1 лист.

15. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Дата                                               подписи