Административный истец: … (Ф.И.О. избирателя
(или: участника референдума)),
(место жительства или пребывания)
(дата и место рождения),
телефон: …, факс: …,
адрес электронной почты: …

Представитель административного истца: …
(данные с учетом ст. 54 КАС РФ)
адрес: …, телефон: …, факс: …,
адрес электронной почты: …

Административный ответчик: …
(наименование органа государственной власти
(или: органа местного самоуправления/иного
органа/территориальной избирательной
комиссии/комиссии референдума/Ф.И.О.
должностного лица))
адрес: …, телефон: …, факс: …,
адрес электронной почты: …

Госпошлина: … рублей

Административное исковое заявление
о признании незаконными действий (бездействия)
органа государственной власти (или: органа местного самоуправления,
иного органа, избирательной комиссии, комиссии референдума, должностного лица),
нарушающих избирательные права (или: право на участие в референдуме) гражданина

"__"_______ __ года при проведении выборов в … (указать уровень проводимых выборов) (или: референдума (указать уровень проводимого референдума) по вопросу …) административным ответчиком при следующих обстоятельствах: … (указать обстоятельства, время, место (адрес, номер территориального избирательного участка/участка референдума)) были совершены следующие действия (или: допущено бездействие): …, что подтверждается …

Вышеуказанные действия (или: бездействие) административного ответчика привели к нарушению избирательного права (или: права на участие в референдуме) административного истца, а именно …, что противоречит ст. __ Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (и (или) указать иной нормативный правовой акт), что подтверждается …

Согласно ч. 1 ст. 239 Кодекса административного судопроизводства РФ избиратели, участники референдума вправе оспаривать в суде решения, действия (бездействие) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, избирательной комиссии, комиссии референдума, должностного лица, нарушающие избирательные права этих граждан или их право на участие в референдуме.

"__"________ __ года административным истцом в вышестоящую избирательную комиссию, а именно … (указать наименование вышестоящей избирательной комиссии/избирательной комиссии субъекта Российской Федерации/в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации), была подана жалоба на действия (или: бездействие) административного ответчика, в результате рассмотрения которой действия (или: бездействие) административного ответчика были признаны законными, а жалоба оставлена без удовлетворения с указанием следующих оснований: …

(Вариант: В вышестоящую избирательную комиссию жалоба на действия (или: бездействие) административного ответчика не подавалась.)

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 239 - 240, 244 Кодекса административного судопроизводства РФ, прошу:

признать незаконными действия (или: бездействие) административного ответчика, выразившиеся в …, и восстановить нарушенные избирательные права (или: право на участие в референдуме) административного истца в части …

Приложения:

1. Документы, подтверждающие незаконность действий (или: бездействия), нарушающих избирательные права (или: право на участие в референдуме).
2. Документы, подтверждающие нарушение избирательных прав (или: права на участие в референдуме) административного истца.
3. Копия ответа из вышестоящей избирательной комиссии, если такой комиссией была рассмотрена жалоба по тому же предмету, который указан в административном исковом заявлении.
4. Уведомления о вручении или иные документы, подтверждающие вручение другим лицам, участвующим в деле, направленных копий административного искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

(Вариант: 4. Копии административного искового заявления и приложенных к нему документов лицам, участвующим в деле, которые у них отсутствуют.)

5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
6. Доверенность представителя административного истца от "__"________ __ года N __ и документ, подтверждающий наличие у представителя высшего юридического образования (если административное исковое заявление подано представителем).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых административный истец основывает свои требования.

"__"_____ __ г. Административный истец (представитель): _______ /Подпись ________ / Ф.И.О.