Административный истец: … (Ф.И.О., адрес,
дата и место рождения для гражданина;
наименование, место нахождения, сведения
о государственной регистрации для  организации.
Кроме того укажите номера телефонов,
факсов, адреса электронной почты)

Представитель административного истца: … (Ф.И.О., адрес,
номера телефонов, факсов, адреса электронной почты, сведения о наличии вышего юридического образования)

Административный ответчик: … (Ф.И.О.,  наименование,
место нахождения должностного лица,
государственного или муниципального служащего)

Административный ответчик: (в порядке ч. 2 ст. 221 КАС РФ)
(соответствующий орган, в котором исполняют свои
обязанности должностное лицо, государственный
или муниципальный служащий, место его нахождения)

Административное исковое заявление 
об оспаривании решений, действий (бездействия) органов государственной власти,
органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных отдельными
государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц,
государственных и муниципальных служащих

… (указать орган, организацию, лицо, наделенные государственными или иными публичными полномочиями и принявшие оспариваемое решение либо совершившие оспариваемое действие (бездействие)) было совершено неправомерное действие (бездействие), принято неправомерное решение … (указать наименование, номер, дата принятия оспариваемого решения, дата и место совершения оспариваемого действия (бездействия), сведение о том, в чем заключается оспариваемое бездействие, иные данные в отношении оспариваемых решения, действия (бездействия)), которое не соответствует … (указать нормативные правовые акты и их положения, на соответствие которым надлежит проверить оспариваемые решение, действие (бездействие).

Данным решением, действием (бездействием) нарушены мои права, свободы и законные интересы … (указать, сведения о правах, свободах и законных интересах административного истца, которые, по его мнению, нарушаются оспариваемыми решением, действием (бездействием).

Мною была подана (не подавалась) жалоба на это решение, действие (бездействие) в вышестоящий в порядке подчиненности орган (организацию, вышестоящему в порядке подчиненности лицу) (если такая жалоба подавалась, указываются дата ее подачи, результат ее рассмотрения (обжалуемое решение, действия (бездействие) были признаны правомерными, жалоба не была рассмотрена, пропущен срок ответа на жалобу)

На основании изложенного, руководствуясь главой 22 КАС РФ,

ПРОШУ:

1. признать незаконным решение/действие/бездействие … (указать орган, организацию, лицо, наделенные государственными или иными публичными полномочиями и принявшие оспариваемое решение либо совершившие оспариваемое действие (бездействие)

2.  обязать административного ответчика  устранить в полном объеме допущенное нарушение прав и свобод административного истца или препятствие к осуществлению административным истцом его прав и свобод путем … (указать, способ устранения допущенных нарушений прав, свобод и законных интересов)

Приложение:

1. копии административного искового заявления и приложенных к нему документов в количестве, соответствующем числу административных ответчиков и заинтересованных лиц, либо уведомления о вручении или иные документы, подтверждающие вручение другим лицам, участвующим в деле копий административного искового заявления и приложенных к нему документов (в случае невозможности приложения указанных документов указать причину);

2. копия ответа из вышестоящего в порядке подчиненности органа или от вышестоящего в порядке подчиненности лица, если таким органом или лицом была рассмотрена жалоба по тому же предмету, который указан в подаваемом административном исковом заявлении (либо сведения о невозможности приложения копии такого ответа);

3. копия доверенности, копия диплома (иные сведения о наличии высшего юридического образования) если административное исковое заявление подается представителем;

4. документы, подтверждающие обстоятельства, на которых административный истец основывает свои требования;

5. документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

Подпись _____________ Дата ____________