развернуть
693000, г. Южно-Сахалинск, ул. Бумажная, д. 34
Тел.: (4242) 49-82-69
49-82-90 (ф.)
u-sahalinsky.sah@sudrf.ru
показать на карте
Тел.: (4242) 49-82-69
49-82-90 (ф.)
u-sahalinsky.sah@sudrf.ru
показать на карте
ПОИСК |
|
Поступающие на электронную почту и электронную приёмную "обращения граждан" документы процессуального характера (апелляционные жалобы, кассационные жалобы, ходатайства об отложении судебного заседания и другие заявления процессуального характера) не будут приниматься к производству и учитываться при принятии решении, поскольку не содержат подписей лиц, отправивших документ. При подготовке обращения просим принять во внимание, что суды не могут давать юридические советы по применению законодательства и не вправе осуществлять консультации по существу конкретных дел. Вопросы такого рода рассматриваются в соответствии с действующим законодательством. В соответствии c Федеральным законом от 02.05.2006г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» обращение не будет принято к рассмотрению, если в нем содержатся некорректные высказывания в адрес работников суда, других лиц, а равно государственных органов. |
В Южно-Сахалинский городской суд
Ул. Бумажная, 34, г. Южно-Сахалинск, 693000
ИСТЕЦ: _____________________________
(Ф.И.О., адрес)
ОТВЕТЧИК: __________________________
(наименование организации, адрес)
Цена иска _________________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного
повреждением здоровья
В период с "__"______20__г. по с "__"______20__г. я работал на
__________________________________, в должности_______________________,
(наименование организации) (указать должность)
выполняя работу ______________________________ и получая заработную
(указать выполняемую работу)
плату в размере _________руб. в месяц.
"__"______20__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых
обязанностей мне было причинено увечье _______________________________
______________________________________________________________________
(указать обстоятельства, при которых это произошло)
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения
ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________
______________________________________________________________________
(указать документы, подтверждающие вину ответчика)
По заключению от "__"_________20__г. степень утраты
профессиональной трудоспособности - _______%, в результате чего
я признан инвалидом _____ группы.
В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был
вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением
здоровья _____________________________________________________________
(указать, какие: расходы на лечение, дополнительное
_____________________________________________________________________
питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
_____________________________________________________________________
санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных
_____________________________________________________________________
средств, подготовку к другой профессии)
в сумме _____________________ руб.
"__"_________20__г. я передал ответчику заявление с требованием
о возмещении вреда, однако ответ не получил.
На основании изложенного,
ПРОШУ:
1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму
в размере части заработка, соответствующем степени утраты
трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение
понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.
Приложение:
1. Акт о несчастном случае
2. Заключение о степени утраты трудоспособности
3. Справки о размере заработной плате до увечья и после
4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
5. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Дата подпись
ПОИСК |
