"___"________  ____  г. приговором ________________________ суда (копия

                                                                       (наименование суда)

приговора  прилагается) я был  признан виновным  в совершении преступления,

предусмотренного ст. _____ УК РФ ____________________, и мне было назначено

                                                              (указать преступление)

наказание в виде _____________________. После отбытия наказания  я вел себя

                              (указать вид наказания)

безупречно, что подтверждается следующими документами: ____________________

__________________________________________________________________________,

______________________________________________________ (копии прилагаются).

На  основании изложенного и в соответствии с ч. 5 ст. 86 УК РФ, ст. 400

УПК РФ прошу снять с меня судимость до истечения срока погашения судимости.

Приложение:

    1. Копия приговора _____________________ суда от "___"________ ____ г.

                                        (наименование суда)

    2. Справка ____________________________________________________________

                       (наименование учреждения или органа, исполняющего наказание)

об отбытии наказания.

    3.  Характеристика  с  места  жительства  (варианты:  места  работы или

учебы).

    4. ____________________________________________________________________

           (другие документы, характеризующие лицо, отбывшее наказание,

________________________.

с положительной стороны)

    ____________/_________________________/           "___"________ ____ г.

          (подпись)    (расшифровка подписи)